Vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysi

Peritoneaalidialyysihoidossa dialyysikalvona toimii vatsakalvo, joka peittää vatsaontelossa olevia elimiä ja suolta. Peritoneaalidialyysi voidaan toteuttaa joko jatkuvana dialyysihoitona tai automaattisena peritoneaalidialyysinä koneen avulla yleensä öisin. Vatsakalvon pinta-ala on suuri, se vastaa lapsen kehon pinta-alaa. Vatsakalvoa ruokkivat pienet verisuonet, joiden kautta kuona-aineet siirtyvät verestä vatsaontelossa olevaan dialyysinesteeseen. Siirtymistä tapahtuu kunnes dialyysinesteen kuona-ainepitoisuus on samaa tasoa kuin veren. Nesteen poistuminen perustuu dialyysinesteen sisältämään sokeriin (glukoosi), joka imee osmoottisesti itseensä vettä. Dialyysinesteen glukoosipitoisuudella voidaan säätää nesteen poistumista. Vahva glukoosi poistaa enemmän nestettä ja kuona-aineita. Osa glukoosista imeytyy potilaaseen. Dialyysinesteestä saattaa saada merkittäviä määriä ylimääräistä energiaa sokerin muodossa.

Hoitoa varten lapselle asennetaan dialyysikatetri vatsaan. Suunnitellussa dialyysin aloituksessa hoito voidaan aloittaa noin 2–3 viikkoa toimenpiteen jälkeen. Tällä tavalla varmistetaan, että lapsi on toipunut katetrin asettamiseen tarvittavasta toimenpiteestä, ja että katetri on asettunut hyvin paikalleen eikä katetrin tyvestä tule vuotoa dialyysia aloitettaessa. Dialyysihoito aloitetaan vaiheittain yleensä ympärivuorokautisella dialyysilla. Dialyysikoneen avulla tehtäviin yödialyyseihin pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti. Tämä mahdollistaa hoidon kotona ja antaa lapselle aikaa päiväaikana tapahtuvaan normaaliin leikkiin ja kehitykseen.


Vatsakalvodialyysimuodot

Peritoneaalidialyysi voidaan toteuttaa joko jatkuvana dialyysihoitona (CAPD = Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) tai automaattisena peritoneaalidialyysinä (APD eli Automated Peritoneal Dialysis) koneen avulla yleensä öisin.

CAPD:ssä tehdään 3–4 vaihtoa tasaisesti päivän aikana. Tätä hoitomuotoa käyttävät pääasiassa aikuispotilaat. APD hoitoa voidaan tehdä eri malleilla lapsen tarpeiden mukaisesti. Jos lapsella on riittävä virtsantuotanto eli munuaiset erittävät laimeaa virtsaa, riittää useimmiten ainoastaan yöllä toteutettava dialyysihoito. Siinä tehdään yön aikana 6–12 vaihtoa dialyysikoneen avulla. Hoito kestää 8–10 tuntia. Vaihtojen määrä riippuu vatsakalvon toiminnan nopeudesta. Lapsille, jolla ei ole enää omaa virtsantuotantoa tehdään yövaihtojen lisäksi päivällä 1–3 vaihtoa ns. käsivaihtoina. Dialyysikone täyttää vatsaontelon ohjelmoidulla nestemäärällä yöhoidon loppuessa. Nestemäärä on yleensä puolet yöllä käytettävästä kertamäärästä. Neste vaihdetaan iltapäivällä, kun se on ollut sisällä noin 6–8 tuntia ja mahdollisesti vielä kerran ennen yödialyysin alkua.

Jos ulosvalutukset aiheuttavat toistuvasti kipua tai nestettä ei saada poistettua riittävästi, voidaan käyttää dialyysimuotoa, jossa poistetaan vain osa sisään valutetusta dialyysinesteestä, esimerkiksi puolet alkuperäisestä nestemäärästä. Näin vältytään vatsaontelon tyhjenemiseen liittyvältä kiputuntemukselta. Vaihtoja voidaan tällöin tehdä tiheämmin, jolloin sokeripitoisuus vatsaontelossa säilyy korkeampana, mikä johtaa parempaan nesteen poistumiseen.

Vatsakalvodialyysin teho ja riittävyys

Peritoneaalidialyysin tehoa arvioidaan vatsakalvon läpäisevyyskokeella eli PET-testillä. Siinä selvitetään kuona-aineiden siirtymistä verestä vatsaontelossa olevaan dialyysinesteeseen ja dialyysinesteessä olevan glukoosin siirtymistä verenkiertoon sekä siirtymisten nopeutta. Testin avulla valitaan sopiva dialyysiohjelma. Jos kuona-aineet siirtyvät nopeasti verestä dialyysinesteeseen, kannattaa tehdä useita, lyhyitä dialyysinestevaihtoja. Hidas vaihtaja hyötyy enemmän harvoista, pitkistä vaihdoista.

PET-testiä tehdään lapsille vain HYKS:n Lasten- ja nuorten sairaalassa. Siihen kuuluu 4 tunnin vaihto, jonka aikana lapsesta otetaan kaksi verikoetta, pikkulapsilla yleensä sormenpäästä ja dialyysinestenäytteitä 1–2 tunnin välein. Tutkimus ei sido lasta vuoteeseen pitkäksi aikaa, mutta hänen tulee olla osastolla tai sen läheisyydessä. Vanhemmat saavat olla läsnä testin ajan. Tutkimukset ovat pieniä verikokeita lukuun ottamatta kivuttomia.

Dialyysin riittävyyttä arvioidaan 24 tunnin dialyysinesteen keräyksellä. Jos lapsella on omaa virtsaneritystä, tehdään samaan aikaan virtsankeräys. Se voidaan tehdä sairaalassa tai sairaalan antamien ohjeiden mukaan kotona. Sillä selvitetään, miten hyvin sen hetkisellä dialyysillä ja virtsanerityksellä kuona-aineet poistuvat elimistöstä. Jos tutkimuksen perusteella selvitetty kreatiniini- ja/tai ureapuhdistuma ovat ohjearvoja alhaisemmat, pyritään lapsen dialyysiä tehostamaan. Dialyysiohjelman tehostamisessa voidaan käyttää apuna PET-testistä saatuja tietoja. Dialyysia voidaan tehostaa lisäämällä kerralla sisään laitettavaa nestemäärää, lisäämällä vaihtojen määrää tai pidentämällä dialyysiaikaa. Lisäksi voidaan siirtyä toisentyyppiseen nesteeseen tai vaihtaa dialyysimuotoa.

Ensimmäinen PET-testi tehdään runsaan kuukauden kuluttua dialyysin aloituksesta ja sen jälkeen suunnilleen puolen vuoden välein. Sairastetun peritoniitin jälkeen PET-testi tehdään runsaan kuukauden kuluttua, jotta voidaan arvioida, onko tulehdus muuttanut vatsakalvon toimintaa. 24 tunnin keräys tehdään yleensä aina PET-testin yhteydessä, mutta se on hyvä uusia noin kolmen kuukauden välein.

Vatsakalvodialyysikoulutus vanhemmille

Vanhemmat saavat sairaalassa koulutuksen dialyysin tekemiseen lapselle. Tavoitteena on, että he saavat varmuutta hoidon toteutukseen, jotta he voivat lähteä kotiin turvallisin mielin. Koulutus kestää kaksi viikkoa ja se on keskitetty valtakunnallisesti HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalaan.

Koulutuksessa opetellaan muun muassa käsi- ja konedialyysin tekeminen sekä dialyysikatetrin juuren hoitaminen. Vanhemmat saavat myös tietoa munuaisten vajaatoiminnan hoidosta ja valmiuksia ongelmatilanteissa toimimiseen. On toivottavaa, että lapsen kumpikin huoltaja osallistuu opetukseen samanaikaisesti. Vanhemmat jaksavat paremmin, kun hoitovastuu voidaan jakaa. Mikäli lapsella on vain yksi huoltaja, voi opetukseen osallistua myös joku muu läheinen aikuinen kuten isovanhempi, täti tai kummi. Koulutukseen osallistuu dialyysihoitajan lisäksi lasten nefrologi, ravitsemusterapeutti, sosiaalihoitaja sekä psykologi.

Ennen dialyysin aloitusta dialyysihoitaja tekee kotikäynnin, jolla saadaan tietoa kotona vallitsevista olosuhteista. Tietoa muun muassa tilajärjestelyistä voidaan hyödyntää koulutuksessa. Kun perhe kotiutuu sairaalasta, pyritään mahdollisuuksien mukaan järjestämään toinen kotikäynti, jolla varmistetaan, että kaikki käytännön järjestelyt ovat kohdallaan. Kotiutumisen jälkeen dialyysihoitaja on usein yhteydessä lapsen vanhempiin. Mikäli kysymyksiä tai ongelmia ilmenee illalla, yöllä tai viikonloppuna, vanhemmat voivat soittaa Lasten ja nuorten sairaalan osasto K3:lle.

Vanhempien lisäksi dialyysikoulutusta annetaan tarvittaessa myös potilaan oman sairaalan hoitohenkilöstölle, mikäli kyseinen hoito ei ole heille entuudestaan tuttua.

Dialyysihoitoon liittyvät infektiot ja tyrät

Vatsakalvodialyysi altistaa infektioille, koska hoito toteutetaan ihon läpi vatsaonteloon asetetun katetrin kautta. Infektio voi kehittyä katetrin juureen (juuri-infektio) tai ihonalaiseen tunneliin (tunneli-infektio). Niiden oireita ovat punoitus, turvotus ja kipu tunnelin alueella. Tunnelia painettaessa voi katetrin ulostuloaukon alueella olla märkäeritettä. Yleisin tulehduksia aiheuttava bakteeri on Stafylokokkus aureus. Bakteeri on yleinen iholla ja limakalvolla ja se voikin olla peräisin potilaan omalta iholta tai hoitoa tekevän vanhemman tai potilaan nenästä. Todettu bakteerin kantajuus voidaan hoitaa nenään laitettavalla antibioottisalvalla.

Vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti aiheutuu bakteerin päästessä dialyysinesteeseen. Se kehittyy nopeasti, sillä bakteerit kasvavat helposti sokeripitoisessa nesteessä. Infektoitunut dialyysineste muuttuu sameaksi, vatsa kipeytyy ja lapsi alkaa kuumeilla. Peritoniitti hoidetaan lähes poikkeuksetta sairaalassa dialyysinesteisiin annosteltavilla antibiooteilla. Hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian.

Erityisesti imeväisikäiset lapset ovat alttiita tyrien kehittymiselle. Yleensä nivusalueet tarkistetaan jo dialyysikatetrin asetuksen yhteydessä. Pienetkin tyrät korjataan tässä vaiheessa. Dialyysinhoidon alettua kehittynyt tyrä leikataan, ja dialyysiä jatketaan leikkauksen jälkeen varovaisesti pienillä nestemäärillä.